قصور وتر الظنبوبية الخلفية هو السبب الاشيع لتشوه القدم المسطحة المكتسبة عند البالغين.

الامراضيات

• اشيع عند الاناث
• غالباً يحدث في العقد السادس من العمر
• عوامل الخطورة:
  • البدانة
  • ارتفاع التوتر الشرياني
  • السكري
  • التقدم بالعمر
  • استخدام الستيروئيدات القشرية
  • الامراض الالتهابية سلبية المصل
• الآلية:
  • الالية غير واضحة بدقة
    • الاذية الحادة (مثلاً كسور عنق القدم التي تحدث بآلية الكب والدوران الخارجي PER) بالمقارنة مع التنكس المزمن بالوتر.
• التشريح المرضي:
  • المرحلة الباكرة من المرض:
    • التهاب غمد الوتر الباكر بالظنبوبية الخلفية يتطور الى قصور بالوتر
      • يؤدي الى فقدان الثباتية الديناميكية بالقوس الطولانية الانسية
  • المرحلة المتأخرة:
    • يساهم قصور وتر الظنبوبية الخلفية في فشل المثبتات الستاتيكية لمؤخر القدم وبالتالي حدوث هبوط للقوس الانسية للقدم
      • رباط  Spring
      • الصفاق الاخمصي
      • الاربطة الاخمصية
    • التبدلات التنكسية الثابتة بالمفاصل تحدث بالمراحل النهائية
  • تشوه القدم:
    • القدم المسطحة
    • فحج مؤخر القدم valgus
    • روح varus مقدم القدم
    • تبعيد مقدم القدم
• الحالات المرافقة:
  • اعتلالات المفصل الالتهابية
  • الالتحام الرصغي

التشريح

• العضلة
  • الظنبوبية الخلفية:
    • تنشأ من الوجه الخلفي للظنبوب والشظية والغشاء بين العظمين
    • تتعصب من العصب الظنبوبي L4-5
• الوتر:
  • وتر الظنبوبية الخلفية يقع للخلف من الكعب الانسي قبل ان ينقسم الى 3 حزم:
    • الحزمة الامامية: ترتكز على احدوبة الزورقي والاسفيني الانسي
    • الحزمة الوسطى: ترتكز على الاسفيني الأوسط والوحشي, النردي والامشاط 2-4
    • الحزمة الخلفية: ترتكز على معلاق العقب بالامام
• التروية الدموية:
  • يتروى الجزء القاصي من الوتر بفروع من الشريان الظنبوبي الخلفي
  • توجد منطقة تجمع  watershed area من التروية الوعائية السيئة بين الزورقي ونهاية الكعب الانسي (2-6 سم للقريب من ارتكاز الوتر على الزورقي)
• البيوميكانيك:
  • وتر الظنبوبية الخلفية يقع في محور للخلف من المفصل تحت القعبي Subtalar,  وللانسي من محور المفصل تحت القعبي Subtalar
    • يعمل كمثبت ديناميكي أساسي لدعم القوس الانسية للقدم
    • يقوم باجراء انقلاب داخلي لمؤخر القدم
    • يقوم باجراء تقريب واستلقاء بمقدم القدم خلال طور الوقفة من دورة المشي
    • يقوم باجراء عطف اخمصي للقدم (بشكل ثانوي)
  • العضلة المضادة الرئيسية لوتر الظنبوبية الخلفية هي العضلة الشظوية القصيرة
  • تفعيل وتر الظنبوبية الخلفية يسمح بقفل المفاصل الرصغية المعترضة مايؤدي لانشاء ذراع رافعة صلبة لمرحلة رفع الأصابع من دورة المشي.

المظاهر السريرية

• الاعراض:
  • يشاهد بشكل باكر الم بالمنطقة الانسية لعنق القدم/القدم مع وجود ضعف
  • يتطور فقدان مترقي بالقوس الانسية
  • بشكل متأخر يحدث الم بالكعب الوحشي بسبب الانحشار تحت الشظوي
• الفحص السريري:
  • التأمل والجس:
    • قدم مسطحة: انخماص القوس الطولانية الانسية
    • تشوه فحج valgus مؤخر القدم:
      • يكون مرن بالمرحلة II
      • ويكون صلب بالمرحلة III/IV
    • تبعيد مقدم القدم (المرحلة IIB):
      • علامة “too many toes”
      • نقص تغطية المفصل القعبي الزورقي talonavicular بنسبة >40%
    • روح Varus مقدم القدم:
      • قم بإرجاع العقب المرن (من وضعية الفحج valgus) الى الوضعية الطبيعية
      • راقب علاقة رؤوس الامشاط:
        • مرنة = رؤوس الامشاط تكون عمودية على المحور الطولاني للظنبوب والعقب
        • صلبة = الحافة الوحشية للقدم تكون بوضعية عطف اخمصي اكثر من الحافة الانسية
      • الايلام: للخلف من الكعب الانسي, عادةً مترافق مع تقفع القفد
  • مدى الحركة:
    • مرحلة رفع العقب من دورة المشي:
      • عدم القدرة على اجرائه في المراحل II/III/IV
    • قوة وتر الظنبوبية الخلفية:
      • نضع القدم  بوضعية العطف الاخمصي والانقلاب الداخلي
      • عدم قدرة المريض على المحافظة على هذه الوضعية عند تطبيق قوة انقلاب خارجي من قبل الفاحص.
    • تحديد فيما اذا كان التشوه مرن أو ثابت:
      • التشوهات المرنة يمكن تصحيحها بشكل منفعل (المرحلة I/II)
      • التشوهات الثابتة (الصلبة) لا يمكن تصحيحها (المرحلة III/IV)

الفحص الشعاعي

• الاشعة البسيطة:
  • الوضعيات المفضلة:
    • أمامية خلفية وجانبية مع حمل الوزن للقدم
    • وضعية الـ Mortis لعنق القدم
  • الموجودات:
    • الصورة الامامية الخلفية:
      • زيادة نقص التغطية بالمفصل الزورقي القعبي talonavicular
      • زيادة الزاوية بين القعب talus والمشط الأول (زاوية Simmon): تشاهد بالمرحلة II-IV
    • الجانبية مع تحميل وزن:
      • زيادة الزاوية بين المشط الأول والقعب talus (زاوية Meary)
        • الزاوية > 4° تشير لتسطح القدم
        • تشاهد بالمراحل II-IV
      • نقص بميلان العقب calcaneus (الزاوية بين العقب والأرض)
        • الزاوية الطبيعية = 17-32 °
        • تشير نقصها الى فقدان ارتفاع القوس الانسية
      • نقص ارتفاع الاسفيني الانسي عن الأرض:
        • يشير الى فقدان ارتفاع القوس الانسية
      • تنكس المفصل تحت القعبي subtalar:
        • يشاهد بالمراحل III-IV
    • وضعية الـ Mortise:
      • ميلان القعب talus بسبب قصور الرباط الدالي
        • يشاهد بالمرحلة IV
• الرنين المغناطيسي:
  • الموجودات:
    • درجات مختلفة من التنكس ضمن الوتر وتبدلات تنكسية بالمفصل الزورقي القعبي talonavicular, تحت القعبة subtalar  والمفصل الظنبوبي القعبي tibiotalar.
• الأمواج فوق الصوتية:
  • يزداد دورها في تشخيص قصور وتر الظنبوبية الخلفية

التشخيص التفريقي

• القدم المسطحة الثانوية لـ:
  • امراض متوسط القدم (التنكس المفصلي أو أذية ليسفرانك مزمنة)
  • ضعف بالرباط Spring بغياب امراضيات وتر الظنبوبية الخلفية

العلاج

• العلاج المحافظ:
  • جبائر عنق القدم-القدم (المقومات Ankle-foot orthosis AFO)
    • الاستطبابات:
      • العلاج البدئي للمراحل II-III-IV
      • للمرضى غير المؤهلين للجراحة , المقعدين, متطلبات وظيفية اقل(العمر >60-70 سنة)
    • التكنيك:
      • جبائر AFO تتضمن (جبيرة Arizona- المتقولبة Molded- المفصلية)
        • تعتبر الأكثر فعالية
        • الهدف هو ان يدعم الجزء الأنسي من الجبيرة انخماص القدم بالفحج Valgus
  •  التثبيت لمدة 3-4 اشهر بحذاء/جبس مع المشي:
    • الخط الأول لعلاج المرحلة I
  • مقومة خاصة مقولبة ضمن الحذاء:
    • للمراحل I (بعد فترة من التثبيت) والمرحلة II
    • التكنيك:
      • رفع العقب الانسي, ودعم القوس الطولانية الانسية
• العلاج الجراحي:
  • خزع غمد الوتر tenosynovectomy:
    • في المرحلة I في حالة فشل التثبيت
  • نقل وتر العضلة قابضة الابهام الطويلة – خزع العقب – تطويل وتر أشيل, ± خزع إصلاحي لمقدم القدم, ± اصلاح رباط Spring ± تطويل العمود الوحشي للقدم ± ايثاق العمود الانسي للقدم ± تنضير وتر الظنبوبية الخلفية.
    • الاستطبابات:
      • المرحلة II
      • تطويل العمود الوحشي في حال وجود نقص تغطية المفصل القعبي الزورقي talonavicular
      • ايثاق العمود الانسي اذا كان التشوه في المفصل الزورقي الاسفيني
    • مضادات الاستطباب:
      • وجود رخاوة مفصلية
      • وجود اضطرابات عصبية عضلية
      • تنطس شديد بالمفصل تحت القعبي Subtalar
      • البدانة
      • العمر >60-70 سنة (مضاد استطباب نسبي)
  • ايثاق المفصل الرصغي المشطي الأول – خزع العقب – تطويل وتر أشيل ± تطويل العمود الوحشي ± تنضير وتر الظنبوبية الخلفية
    • الاستطباب: المرحلة II مع وجود رخاوة مفصلية بالمفصل الرصغي المشطي الأول, عدم  ثباتية أو تنكس مفصلي
  • ايثاق المفصل تحت القعبي subtalar المعزول:
    • الاستطبابات:
      • غياب تشوه مقدم القدم الثابت
    • مضادات الاستطباب:
      • وجود تشوه استلقاء/روح varus ثابت بمقدم القدم: وبالتالي سيزيد الحمل على العمود الوحشي للقدم
      • وجود رخاوة مفصلية
  • الايثاق الثلاثي وتطويل وتر أشيل:
    • الاستطبابات:
      • المرحلة III
      • المرحلة II مع تنكس شديد بالمفصل تحت القعبي subtalar
      • قد يستطب اجراء الايثاق تحت القعبي subtalar المعزول
  • الايثاق الثلاثي وتطويل وتر اشيل  ± تصنيع الرباط الدالي:
    • الاستطبابات: المرحلة IV مع إمكانية الإصلاح المنفعل لفحج Valgus عنق القدم.
  • ايثاق الظنبوب-القعب-العقب tibiotalocalcaneal:
    • الاستطبابات:
      • المرحلة IV مع يبوسة مؤخر القدم, تزوي القعب talus بالفحج valgus, وتنكس المفصل الظنبوبي القعبي tibiotalar وتحت القعبي subtalar.

التكنيك الجراحي:

• نقل وتر قابضة الاصابع الطويلة:
  • الاستطبابات:
    • قابضة الاصابع الطويلة تعمل بالتآزر مع الظنبوبية الخلفية وبالتالي نقلها قد يزيد من وظيفة الظنبوبية الخلفية الضعيفة.
    • المرحلة II
  • مضادات الاستطباب النسبية:
    • يبوسة المفصل تحت القعبي subtalar (مجال الحركة <15°)
    • تشوه روح varus ثابت لمقدم القدم (>10-20 °)
  • التكنيك:
    • إيجاد وتر قابضة الاصابع الطويلة ووتر قابضة الابهام الطويلة بمستوى عقدة هنري Henry
    • تثبيت وتر قابضة الاصابع الطويلة على الزورقي قررباً من ارتكاز وتر الظنبوبية الخلفية
• خرع العقب:
  • يستطب لتصحيح فحج مؤخر القدم
  • التكنيك:
    • خزع العقب calcaneus وازاحته للانسي (MDCO)
      • يستخدم بالمرحلة IIA (وجود تبعيد قليل بمقدم القدم)
    • خزع تطويل العمود الوحشي Evans:
      • يستخدم بالمرحلة IIB (وجود تبعيد كبير في مقدم القدم)
      • قد يتطلب اجراء خزع العقب وازاحته للانسي (MDCO) لتصحيح التشوه
      • التطويل الزائد قد تتصحح بإيثاق المفصل الرضغي المشطي الأول او بخزع الاسفيني الانسي
• تطويل وتر أشيل:
  • يستخدم في حالة وجود تقفع بالقفد
• خزع مقدم القدم التصحيحي:
  • يستطب لتشوه الاستلقاء/الروح varus الثابت بمقدم القدم (المرحلة IIC)
  • التكنيك:
    • خزع بإسفين مفتوح ظهري للاسفيني الانسي لاجراء عطف اخمصي (خزع Cotton)
      • يستخدم في حالة وجود ثباتية بالعمود الانسي للقدم (تراصف الزورقي مع المشط الأول)
      • يصحح روح varus مقدم القدم المتبقي بعد تصحيح مؤخر القدم الجراحي
    • ايثاق العمود الانسي للقدم (ايثاق معزول للمفصل الرصغي المشطي الأول, ايثاق معزول للزورقي, أو ايثاق المفصل الرصغي المشطي الأول مع ايثاق الزورقي)
      • يستخدم في حالة وجود عدم ثباتية بالعمود الانسي (انخفاض اخمصي بمستوى المفصل الرصغي المشطي الأول و/أو الزورقي الاسفيني)
• اصلاح رباط Spring:
  • يستطب عند تمزق رباط Spring في بعض الحالات
• تنضير وتر الظنبوبية الخلفية:
  • قد يستطب ايضاً
• الايثاق الثلاثي:
  • يتضمن الايثاق الثلاثي: ايثاق المفاصل العقبي النردي calcaneocuboid – القعبي الزورقي talonavicular – تحت القعبي subtalar
  • قد يتطلب اجراء تثبيت إضافي للعمود الانسي.