Osteosarcoma in the femur bone
Reconstruction of massive bone loss with the the combination between Masquelet technique and distraction osteogenesis method by using a locally modified AO tubular device in the treatment of malignant bone tumor in the femur for reconstructed a bone loss about 20 cm
ورم عظمي عفلي osteosarcoma
جدول المحتويات
24-12-2023
ABSTRACT
Reconstruction of massive bone loss with the combination between Masquelet technique, and distraction osteogenesis method by using a locally modified AO tubular device, guided with an interlocking nail for reconstructing bone loss 20 cm due to a malignant bone tumor in the femur (case report)
Orthopedic Surgery Department, Oncology Department, Tichreen Military Hospital, Dmascus ,Syria
By: Dr.Imad Al Hariri, head of the orthopedic surgery department at Tichreen Hospital
.Tel: 00963-938550183-Email: imadhariri65@gmail.com
Keys words: (external fixation, Masquelet technique, distraction osteogenesis, reconstruction bone, osteosarcoma ),intramedullary Nail
Abstract:
Treating mass bone loss in malignant bone tumors poses a big challenge to orthopedic surgeons during the treatment of limb salvage after wide resection of bone tumors. Many methods use implant technology Options include osteoarticular allografts, allograft prosthetic composites, recycled autografts, and modular or custom-made endoprostheses. These reconstructions enable them to recover to maximum their limb function more quickly. However, these limb functions often remain limited and deteriorate over time. Complications such as infections, nonunion of grafts, and bone resorption could eventually lead to amputation. Therefore, biological reconstruction aims to achieve better limbs and almost normal limb function and reduce complications. On the other hand, some of these techniques carry a significant financial cost in our society.
Induced membrane (IM) or Masquelet’s technique and distraction osteogeneses methods by using external fixation were widely used as biological methods. It can reconstruct the bone loss for a distance greater than 6 cm. In the thigh bone, there is always a problem in guiding the bone distracting with the external fixator, it is more likely to deviation from the axis during lubrication. So, we used an intramedullary Nail to guide the bone during distraction.
We successfully treated a large bone loss of about 20 cm in the femur after a wide resection of malignant bone tumor by using a combination of three methods, Induced membrane (IM) or Masquelet’s technique and distraction osteogeneses methods by using an external AO tubular fixation monoliteral modified locally and the used an intramedullary Nail to guide the bone during distraction. The bone was transferred about 17.5 cm. and we used an iliac graft to continue treating the rest bone loss of 2.5 cm, fixed with an anatomic plate. After 15 months of monitoring the consolidations of the bone were achieved without any localized relapse or any metastasizes.
Conclusion:
These three combination techniques have very useful procedures in the reconstruction of large bone defects in the treatment of different cases in orthopedic and traumatic surgeries. The bone that was induced by this technic is natural and has the main properties of the original bone. And has fewer complications compared with the other reconstruction techniques. This will be added as another useful technique and less costly for the reconstruction of massive bone loss in the lower or upper extremities.
القصة السريرية والفحص السريري:
•شاب في الـ 23 يتبع دورة رياضية مكثفة
•سوابق المريض: مدخن- غير كحولي لاسوابق مرضية عائلية لا سوابق دوائية لا سوابق جراحية
•راجع بالم في الفخذ الأيمن منذ عدة أسابيع , الم يزداد بالجهد ويخف بالراحة دون وجود قصة رضية لديه. تفاقم الألم و اصبح ليلي نهاري لا يخف على الراحة او المسكنات,
وبالفحص السريري لم يكن لديه أي تورم او احمرار او سخونة موضعة في الفخذ وكان لديه فقط مضض بالجس العميق في الثلث البعيد للفحذ الأيمن .
مع عرج المي اثناء المشي.
دون وجود تحدد في الحركة في الورك او الركبة.
الفحص العصبي الوعائي للطرف كان طبيعيا
لم يجس ضخامات عقدية في المغبن او في الحفرة المابضية.
الاستقصاءات المخبرية والشعاعية:
•التحاليل المخبرية : كانت اقرب الى الطبيعي.
•الصورة الشعاعية البسيطة للفخذ الأيمن لوحظ وجود افة حالة غير متجانسة وغير واضحة الحدود عند التقاء الثلث المتوسط مع البعيد للفخذ, غير مخربة للقشر العظمي الخارجي ممتدة لمسافة اكثر من 7 سم للبعيد باتجاه اللقم الفخذية.
•رنين مغناطيسي
•مع طبقي محوري ماسح
نتائج الطبقي المحوري ماسح vCTcap الطبقي المحوري لا يوجد انتقالات للبعيد
vMCT للاوعية: لا يوجد علاقة للكتلة الورمية بالأوعية
•مع خزعة موجهة بالابرة.
·الخزعة الموجهة بالابرة:
•تكاثر لخلايا مغزلية شاذة تبدي انقسامات شاذة مع بؤر تشكل عظمين جديد تتوافق مع
•◦ High grade fibroblastic osteosarcoma
التشخيص الاولي:
High grade fibroblastic osteosarcoma
العلاج:
حسب النظام المحلي في معالجة الاورام العظمية في مشفانا , تم عقد جلسة متعددة الاختصاصات M D T لمناقشة التشخيص و طريقة العلاج.
كان القرار خلال الجلسة العمل الجراحي اولا، ثم بعد ثلاثة اسابيع البدء العلاج الكيميائي . مخالفين بذلك المرشد العلاجي في معالجة هذا الورم. (سيتم شرح السبب لاحقا) ، فمن اجل ذلك تم تحويل المريض الى شعبة الجراحة العظمية في المشفى لإجراء الاستئصال الواسع للورم من الفخذ. ومن ثم إعادة المريض لشعبة الأورام للمتابعة في المعالجة الكيماوية.
تم قبول المريض في قسم الجراحة العظمية، تم التخطيط للعمل الجراحي بالاستناد الى صور الرنين المغناطيسي والطبقي المحوري ثلاثي الابعاد. والقرار هو: اجراء الجراحة على مرحلتين. الشكل (5)
في المرحلة الأولى : استئصال الورم بشكل كامل مع محيط امان , والتعويض المؤقت بالاسمنت العظمي (طريقة ماسكوليه) مع وضع سفود راجع داخل النقي. الشكل (5)
وفي المرحلة الثانية نزع الاسمنت العظمي واجراء تزحيل للعظم باستخدام جهاز التثبيت الخارجي AO المعدل محليا بإضافة المزلقة, إضافة للتثبيت الداخلي بسفود راجع.
تمت اخذ الموافقة من المريض على خطة العمل الجراحي للمرحلة الاولى بشكل مكتوب بعد شرح تكنيك الجراحة والاختلاطات المرافقة له.
الجراحة الاولى:
المدخل الجراحي:
شكل (6) الجراحة بدون تورنيكت . شق جراحي طول ٢٥ سم على الوجه الامامي الانسي للفخذ يبدأ من منتصف الفخذ ويمتد للبعيد والانسي وينتهي على الجانب الانسي لخط مفصل الركبة مع انحناء امامي .
اجري تسليخ الانسجة تحت الجلد وكشف العضلات المستقيمة الفخذية والعضلة المتسعة الانسية والوحشية من الامام. ومن الجانب الانسي تم كشف العضلة الناحلة وحدود العضلة المقربة الكبيرة عند مرتكزها على العظم على اللقمة الانسية للفخذ.و كشف الحزمة الوعائية.( الشريان والوريد الفخذي).تم عزل الشريان والوريد من الناحية الانسية الخلقية عن حدود الورم. حيث لا يوجد اي علاقة عيانية بين الورم والحزمة الوعائية.
تم تبعيد العضلة المستقيمة الفخذية للوحشي على طول الشق الجراحي من الامام وللاعلى و المحافظة عليها. تم تحديد حدود الورم من الاعلى والانسي والوحشي والخلف، وتم كشف العظم من الاعلى والاسفل ، وتم قطع العظم من الاعلى على بعد ٣ سم عن حافة الورم العلوية. ومن الاسفل تم قطع العظم على بعد ٣ سم عن حاقة الورم السفلية وعلى بعد ٧ سم عن حاقة مفصل الركبة.
تم استئصال الورم العظمي قطعة كاملة مع العضلات المحيطة به. ثم تم تركيب سيخ راجع داخل النقي في االفخذ عبر الركبة ووضع اسمنت عظمي في المكان بعد استئصال العظم.
المتابعة بعد الجراحة الأولى :
بعد الجراحة تم وضع المريض على clexan ٤٠ ملغ لمدة ٢٠ يوم
سمح للمريض بالحركة بعد 3 أيام والمشي بمساعدة عكازات دون الاستناد على الطرف
ثم بعد شفاء الجرح تم تحويل المريض الى شعبة الاورام لاستكمال العلاج الكيماوي.
صورة الاشعة بعد الجراحة الأولى : الشكل (7)
التشخيص النسيجي النهائي للورم المستأصل
تم ارسال القطعة العظمية كاملة الى مخبر التشريح المرضي للدراسة النسيجية ( الشكل 8)
كانت نتيجة التشريح المرضي للورم المستاصل :
النتيجة : High grade fibroblastic osteosarcoma
متابعة العلاج في شعبة الاورام:
•كان القرار اثتاء الاجتماع متعددة الاختصاصات(MDT ) : البدء بالعلاج الجراحي اولا ثم العلاج الكيميائي بعد الجراحة. السبب ،من وجهة نظر طبيب الاورام ، هو اجرى دراسات على عدم استخدام العلاج الكيميائي قبل الجراحة فكانت لديه نتائج مشجعة في هذا الورم , حيث لاحظ وجود زيادة في نمو الورم اثناء العلاج الكيميائي الذي يستغرق 5-6 اشهر وذلك في الفترة قبل اجراء استئصال الورم (بسبب سوء تصنيع الادوية المتوفرة لديهم) ،فلذلك برايه العلاج الجراحي يمنع فرصة نمو وتزايد حجم الورم . ولديه 8 حالات وهذه منها.
•بعد الجراحة تم تطبيق بروتوكول العلاج الكيماوي حسب المرشد العلاجي للاورام. National Comprehensive Cancer Network’s 2020 Guidelines حيث تم اعطاء المريض سبعة جرع علاجية بالادوية الكيماوية بفاصل شهر بين كل جرعة.
•وخلال تواجده في شعبة الاورام اجري له المتابعات الشعاعية اللازمة للمراقبة من النكس الموضعي والانتقالات الورمية وكانت كافة النتائج طبيعية.
•وبعد انتهاء العلاج الكيميائي الذي استغرق فترة ٦ اشهر تم تحويله الى شعبة الجراحة العظمية لاستكمال العلاج الجراحي التعويضي.
العمل الجراحي الثاني:
التكنيك الجراحي:
تم اجراء فتح جراحي على نفس الندبة الجراحية السابقة مع توسيع من البعيد باتجاه الحدبة الظنبوبية من اجل نزع النيل .
تم نزع نيل من الفخذ عبر الركبة ، و استئصال الاسمنت العظمي من الفخذ واخذ عدة خزعات من حواف الانسجة الرخوة المحيطة بالاسمنت العظمي ومن نهايتي العظم وارسلت الى التشريح المرضي للفخص الخلوي النسيجي
تم تركيب نيل طويل يصل لمنطقة تحت المدوريين، واقفل بالبراغي من القريب والبعيد، ثم تم تركيب مثبت خارجي AO دبل بار. وتم تركيب مزلقة على البار القريب للجلد. ومن ثم اجري قطع عظم الفخذ تحت المدورين مباشرة.(انظر تكنيك المثبت الخارجي بالصورالمرفقة)الشكل (9) والشكل (10) .
بعد الجراحة مباشرة اعطي المريض الصادات ومضاد تخثر دموي حسب البروتوكولات العلاجية المتبعة محليا. وبدأ التطويل العظمي بعد اسبوعين من تاريخ الجراحة. الشكل (10) وكانت نتائج الخزعة والزرع سلبية
المتابعة :
المتابعة في التطويل :
تم مراقبة التطويل لفترة ستة اشهر تقريبا. وتم تطويل العظم حوالي ١٧.5 سم (الشكل 11الصور الشعاعية خلال مراحل التطويل) ولم يسمح للمريض بالمشي والاستناد الكامل على الطرف طيلة القترة السابقة. الشكل(11)
تم ايقاف التطويل العظمي بسبب اغلاق سكة التطويل على الجهاز ولوجود نضح مصلي وانزعاج المريض من مكان الاسياخ التابعة للجهاز ، وبقي منطقة من الضياع في العظم حوالي 2.5 سم بعد توقيف التطويل. (الشكل 12)
العمل الجراحي الثالث:
•تم نزع المثبت الخارجي والمحافظة على السفود داخل الفخذ
•تم اجراء تطعيم عظمي اخذ من العرف الحرقفي لتعبئة الضياع العظمي ، ومن ثم تثبيت منطقة الضياع الفخذي بصفيحة قصيرة (الصور الشعاعية شكل (13) )
•تم ارسال عدة خزع عظمية ونسيجية من المنطقة اثناء الجراحة ، ارسلت الى مخبرالتشريح المرضي للمراقبة. (وكانت النتائج طبيعية)
النتيجة:
في قسم الأورام: تم اجراء عدة مراقبات شعاعية من طبقي محوري للصدر مع ومضان عظمي وذلك خلال فترات المتابعة حسب البروتوكولات العلاجية لقسم الأورام. وكانت كافة النتائج سليمة دون انتقالات للبعيد و بدون نكس موضعي.
حالة المريض العامة والاجتماعية :
•بعد التطعيم العظمي بشهرين سمح للمريض بترك العكازات والمشي بالاستناد الكامل على الطرفين السفليين ومتابعة نشاطاته الكاملة .وتم نزع البرغي من البعيد التابعة للسفود للقسم البعيد حيث كان يزعج المريض اثناء المشي.
•حاليا المريض وبعد 5 سنوات ممنون للنتيجة بعد الجراحة وهو يشكر جميع الكادر الطبي على الاهتمام به. ولإتاحته فرصة الحياة بشفائه من الورم وعدم بتر طرفه السفلي وهو الان يمشي باستناد كامل ويتحرك بحرية وراض عن حالته ويتابع اعماله بشكل طبيعي.
مع تمنياتنا للمريض بدوام الصحة والعافية
الدكتور عماد الحريري
اترك تعليقاً